Emetteur: TROPIC ASSUR
Résidence Schoelcher - rue Hincelin - B.P 53
97152 POINTE A PITRE CEDEX

 

   

E mail: tropic.assur@wanadoo.fr
Tél: 0590 89 00 58
Fax: 0590 21 31 90

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
EN HOSPITALISATION

POLICE N°

Nom*
Prénom*
date de naissance
 14/07/65
Date d'entrée *
 20/02/2006
Durée probable d'hospitalisation
(sous réserve)
Motif de l'hospitalisation*
Discipline d'admission *
ETABLISSEMENT HOSPITALIER (CLINIQUE OU HOPITAL)
Etablissement
Rue
Code Postal
 97122
Ville
Tél :
0590 60 xx xx
Fax :
E-mail

La réponse est a adresser :

- à l'Etablissement Hospitalier par fax
- au Courtier afin d'informer l'adhérent de la suite donnée à la présente demande


Envoyez le formulaire en cliquant sur le bouton ci-dessous